食べる前に「見て」「聞いて」もらいましょう

(2024年2月19日)

嚥下(飲み込み)が悪くなっている方への食べさせ方への注意点として、まず嚥下には以下のステップがあります。


1.先行期:食べ物の形、量、質などを認識する
(見る、聞く)

2.準備期:食べ物を噛み砕いて飲み込みやすい形状にする
(噛む)

3.口腔期:食べ物を口腔内で咀嚼して咽頭に送る
4.咽頭期:咽頭に送られてきた食べ物を食道の入り口まで送る
5.食道期:食道に入った食べ物を喉頭への逆流を防ぎながら胃まで送る
(送る)


このうち、「2.準備期」についてはとろみ付け、「3.口腔期〜5.食道期」については病院での嚥下評価で対処されていることが多いと思います。


しかし、「1.先行期」についてはより注意が必要としばしば感じます。

毎回の食事で「食べ物をちゃんと見せる、聞かせる」ことで「ご本人が「これから食べ物が入ってくるんだ」と知ってもらうことがないと、いきなり食べ物・飲み物が入ってくると誰でもむムセてしまうと思います。

本人のペースにできるだけ合わせて食べてもらえるとよいですね。

参考:

タンパク質をできるだけ摂りましょう

(2024年2月1日)

タンパク質を食べることは非常に大切です。

特に訪問診療を受けている方は何かしらの原因で通院ができない状態なので、筋力が弱っている、もしくは食欲が落ちている可能性が高いです。

筋力が弱っている状態では、先述のリハビリをやろうにも、筋肉をつける元となるタンパク質がなければ筋力がつきません。

また、食欲が落ちているのであれば、介護者の方が積極的にタンパク質を勧める必要があります。

タンパク質は、主に肉・魚・卵・豆類です。

好みはあるとは思いますが、特に卵は調理の幅もあると思いますので、積極的に勧めてもらえればよいと思います。

参考:

どんな方でもリハビリを!

(2024年1月18日)

リハビリは100歳の方でも、がん末期の方でも、どんな方でも有効です。

もちろんデイサービスでの通所リハビリ、自宅での訪問リハビリを導入してもらうのが最善です。

そして、そこで教えてもらったリハビリを「家でも継続する」ことがさらに大切だと考えています。


また、専門的なリハビリができなくても、できるだけ外を歩く、外出できなければできるだけ家の中を歩くことも重要です。

というのは、足の筋力をつけることは結果的に全身の筋力をつけることになるからです。

ですので、テレビなどを見ながら下肢筋力訓練をするのも有効です。

寝たきりに近い方でも、寝ているより座っている方が筋力を使えます。


面倒でも「自分の体を使う」方が人生を少しでも長くできる思います。


参考:

人に迷惑をかけて、そして人を許そう

(2024年1月4日)

日本では「人に迷惑をかけてはいけません」と言われて育つことが一般的だと思います。

訪問診療の患者さんも同じように言われる方は多いですし、「人に迷惑をかけてはいけないから」と生きていくのに必要な介護サービスまで断る方もよく見かけます。


それに対して、インドでは

「お前は人に迷惑かけて生きているのだから、人のことも許してあげなさい」

と教えるのだそうです。 


【迷惑をかけながらでしか生きられない】ことでもあるのでしょうが、これを認めることは、先日書いた人とのつながり・関係性を作って生きていくことにつながるのではないでしょうか。

とりあえず、おうちに帰ろう。

(2023年12月21日)

訪問診療をしていて、入院患者さんが在宅療養になって自宅に帰ってくると、病院からの紹介状に書かれているよりも元気なことがよくあります。

特に男性の場合により強く感じます。

勝手に「日本人は家が好きなんだなぁ」と感じています。


入院中の患者さんの退院前の会議が病院で時おり開催されます。

病院の主治医の先生が「病状的に家に帰るのは難しいと思います、家族はとても介護する意欲はあるのですが・・・」という場合があります。

その場合の多くで、私は「ではとりあえず家に帰ってもらうことにしませんか?もしそれでダメなら再入院して次の方法を考えましょう」と病院側に提案します。

わりと元気に家ですごせる時間を作れることが多いです。


とりあえず、おうちに帰ってみませんか。

参考:

多剤併用(ポリファーマシー)について

(2023年12月7日)

薬をきちんと飲むのはいいことです。

しかし薬を飲むのが大変なときはないでしょうか?
(私でも花粉症の薬を飲むのでさえ負担に感じる時があります)

患者さんのお薬手帳を見て5種類、時には10種類近い薬が処方されている時があります。


また、高齢者が転倒するという場面に時おり遭遇します。

実は高齢者の約40%に薬の影響による可能性が指摘されています。
降圧薬の効きすぎによる血圧低下、睡眠導入剤によるふらつきなどです。

転倒は骨折してしまうこともあるため、注意が必要です。

転倒は飲んでいる薬の数と関連があり、5-6種類以上になると転倒リスクが上がります。

 

このような事情があり、昨今は5種類以上の内服薬があることを多剤併用(ポリファーマシー)と読んでいます。

とはいえ訪問診療を開始して診療を引き継ぐと、複数の科からも含めると10種類以上の内服薬がある場合もあります。

このような場合、だいたい患者さんや家族さんも「薬を飲むのが大変」と言われる場合が多く、優先順位を確認しながら薬を減らしていけます。

大概は5種類以内に減らせる場合が多いです。

高齢になると心不全を合併していることも多く、水分制限がある場合もあり、いくら薬を飲むためとはいえ飲む水分も多くなります。

そのため、薬はやはり減らせるとよいかと思います。


もちろん「薬を飲み続けることが治療だ」と考えている方もいらっしゃいますので、無理強いせず相談していければと考えています。

 

参考:https://www.koureisha-jutaku.com/20191218_04_1/?login=after#20242818352

人は幸せだから笑うんじゃない、

笑うから幸せなんだ。

(2023年11月16日)

前回のブログの「作り笑いでも、寿命は2年延びる」で思い出したことがありました。

大学時代から知り合いのクリニクラウン(臨床道化師:病院・クリニックを訪問する道化師)の方が言っていました。


「人は幸せだから笑うんじゃない、笑うから幸せなんだ」


作り笑いでも笑うことが幸せにつながる、と言いたかったのだと今では思います。

笑おうというポジティブな考えが日常を豊かにする、そのように過ごしてみるのはいかがでしょうか。

灘のけんか祭りに感じる、つながりの大切さ

(2023年11月2日)

灘のけんか祭りに参加して思ったこと。

予防医学研究者の石川善樹氏の著書「友だちの数で寿命はきまる」では、「つながり」について以下のような研究データがあります。

・「つながり」が少ないと死亡率が2倍

・お見舞いにきてくれる人の数で余命が変わる

・孤独は喫煙より身体に悪い

・作り笑いでも、寿命は2年延びる

・同僚があなたの寿命を左右する

とのこと、驚きです。

「つながり」は人間関係。あなたの前に座っている同僚、しばらく連絡を取っていない中学校時代の同級生、犬の散歩の際に挨拶をかわす近所のおばあさん、故郷の両親、そしてあなたの配偶者・・・。

先日灘のけんか祭りのことを書きましたが、祭りで中学の同級生に会ったり、毎年観に来てくれる高校の同級生にLINEで連絡をとったり、そのようなきっかけになるのだなと思いました。
また、約束もせずに会って特になんでもない話をする、ということも非常に大切だなと感じます。

そのようなつながりを増やしていけるといいですね。

灘のけんか祭りに参加してきました

(2023年10月19日)

灘のけんか祭り氏子として参加してきました。

今年もありがとうございます。

翌日には「今年もよくがんばった。来年の祭りまであと364日や!」と新たな気持ちになれました。

ちなみに今月29日(日)19:00からはサンテレビで放送があります。
毎年カメラに映る場所にいますので、よく探してみてください(笑)。

「できたこと」を「できなかったこと」よりも

重視する大切さ

(2023年10月5日)

日常生活を送っていると、どうしても「できなかったこと」が気になってしまうことは多いです。

ただ、そんな中でも「できたこと」をあえて考えることが重要です。
「何もできなかった」と思っても、実はその中にできたことがあったはずです。
私も家庭医療研修中に上司に「できるだけ多く出来たことを意識的に探すようにしなさい」と口酸っぱく教えられました。

そうして出てきた「できたこと」は自分を癒し救うことになるはずです。
ぜひ積極的に「できたこと」を考えてみてはいかがでしょうか。

介助入浴はできるだけ可能だと思います

(2023年9月21日)

お風呂に入るのは誰でも気持ちいいものです。

『認知症ステージアプローチ』(平原佐斗司ら、中央法規)では、入浴のもたらす効果について、

・ADLの確認になる
・皮膚の観察ができる
・心地よい疲労で睡眠をうながす
・腸蠕動をうながすことで排便にも効果的である

とされており、『入浴することが生活リハビリにもなる」と記載しています。

ただ、しばしば「入浴していただいてよいでしょうか?」との質問を受けます。

『高齢者の入浴中突然死に関する調査研究』(重臣宗伯ら)によると、高齢者の入浴中心肺停止を予防するための留意点として、冬季に脱衣所での血圧上昇および入浴中の血圧低下がみられやすいため、

・室内暖房を十分行う
・42°C以上の高温浴を避ける
・先に暖まってから身体を洗うのが望ましい

を挙げています。

どれも可能なことだと思いますし、日本人はお風呂が好きですので、できるだけお風呂に入っていただければと思います。

おすすめ図書②

「ほんとうの心の力」(中村天風)

(2023年9月7日)


大谷翔平選手が昔から読んでいたという中村天風の本です。
とにかく「積極的なことだけを考えなさい」と繰り返し述べており、そのためにどう考えればよいかをさまざまに伝えてくれます。

前回紹介した禅語は謙虚に生きるために使い、中村天風の教えは「より積極的に生きる」ために参考にしています。

中村天風の言葉についてもときどきふれていければと思います。

おすすめ図書①

「心がスーッと晴れる一日禅語」(境野勝悟)

(2023年8月31日)


10年以上前に仕事で悩んでいた時に出会いました。
「そもそも人生は全てうまくいかない、うまくいかないことこそがよい」と考える禅の教えは当時の私の心を楽にしてくれました。

また禅語についてもときどきふれていきたいと思います。

不眠症について

(2023年8月17日)

「不眠症で眠れないから薬が欲しい」とよく言われますが、睡眠薬の効果はかなり限られていると思います。
ちなみに私は睡眠薬が全く効きません(笑)。

ですので、個人的には睡眠障害対処の12の指針の以下に気をつけています。


2 刺激物を避け、眠る前には自分なりのリラックス法:

→私は16時を過ぎるとコーヒーを飲まないようにしています。
   また、寝る前はヨガやストレッチをしてリラックスするようにしています。

6 規則正しい3度の食事、規則的な運動習慣

→私は体が疲れた時にしか眠れないので、できるだけ運動するようにしています。
   もちろん毎日運動するのはとても無理ですが、運動した日とその翌日はよく眠れます。


もっとシンプルに言うと、「寝る前に明るい部屋でコーヒー飲みながらスマホ使っていませんか?」ということです。
特にスマホについては、ダークモードにすること、夜になったらNight Shiftに設定してブルーライトオフにすること、これだけで眠れるようになる人が結構います。


不眠症への対処法は人それぞれだと思いますので、いろいろ試してみてください。

「家庭医療」について

(2023年7月27日)

私は自らのことを「西宮初の家庭医療専門医です」と自己紹介しています。

その際に「家庭医療とは何ですか?」とよく聞かれます。

(なんなら20年間異なる場所で同じ質問をされています(笑))

ですので、きちんとご説明しようと思います。


家庭医療とは、わかりやすく言うと「ホームドクターの専門医」です。

私は2011年にこの「家庭医療専門医」を取得しました。

(公式には2018年頃から「総合診療専門医」と言われるようになりました)


もう少し細かく言うと、家庭医療は「家庭を構成する家族全員に、その人間関係、生活背景を考慮つつ全ての健康問題に対応する医療」だと考えています。


ですので、以下のような特徴があります。

・年齢・性別・臓器にとらわれない

・健康問題全般を扱い、病気になる前から関わりを持つ

・予防や生活、家族のことも相談にのる

・患者を取り巻く環境(家族・地域・文化)にも目を向ける

・自分の属する地域住民の健康を守る専門医。


イギリスでは伝統的に最も大切にされている医療分野であり、アメリカでは1960年代に専門分化する医療へのアンチテーゼとして興ってきました。


簡単に言うと「古き良き町医者」ですが、今は若いうちからきちんとトレーニングされるようになっています。

「あなた」を専門とする家庭医療、ぜひ覚えてください!

アルツハイマー型認知症の自然経過

(2023年7月6日)

認知症の介護には非常に困難が伴います。
その中で、認知症の中で最も多いアルツハイマー型認知症の経過についてはある程度経過が予測されています。

一言で言うと、アルツハイマー型認知症は「緩やかなスロープを下るように進行し、発症後平均10年で死に至る病気」です。


平均的なアルツハイマー型認知症の経過は次のとおりです。

①初めに患者自身が自分に起こっている以上に気づく

②最も身近な家族が患者の異常に気づく(発症後約1年)

③医療機関を受診する(発症後約2年)

④軽度(数分前〜数日前の近時記憶の障害が主体)の時期が2〜3年続く

⑤中等度(身の回りのことが徐々にできなくなり介護の山場となる)の時期が4〜5年続く

⑥発症後7年くらいで重度となり、排泄の問題など(身体症状)が出現し、肺炎などの感染症や骨折などの頻度が増加する

⑦歩行障害が出現し、最期の半年〜2年は寝たきりで過ごす

⑧最終的には嚥下(飲み込み)が極度に低下し,末期となる.この段階で無治療であれば1〜2週間,末梢点滴だけを行うと1〜3ヶ月,胃ろうなどの経管栄養を行なっても半年〜1年で死に至る(無治療・末梢点滴:苦痛少ない、胃ろう:苦痛大)


以上が平均的なアルツハイマー型認知症の経過です。
いつまで続くかわからない苦労は非常に困難感を伴いますが、上記を参考に「あと何年かがんばればいい」と考えられれば困難感は軽減するのではないかと思われます。
どうぞご参考ください。


※参考文献:
医療と看護の質を向上させる 認知症ステージアプローチ(中央法規)
認知症の方の在宅診療(南山堂)

機能強化型在宅療養支援診療所の算定について

(2023年6月23日)

この度令和5年5月に国の指定する基準を満たし、機能強化型在宅療養支援診療所としての届け出をいたしました。


令和5年6月以降は機能強化型在宅療養支援診療所として、地域の皆様へより良い医療を提供できますよう職員一同努力してまいります。


この点につきましてご不明点がありましたら当院までご連絡ください。


今後とも宜しくお願い申し上げます。


こんどうクリニック 院長 今藤誠俊

海が好きです

(2023年6月22日)

   私は海が好きです。出身地が姫路市の海沿いということもあるのですが、30代頃から時間があれば海に立ち寄るようになりました。学会出張でもできるだけ海の近くのホテルを予約しています(笑)。
   海にいて、特に砂浜に寄せる波音を聞くと落ち着きます。西宮では長く広い甲子園浜が好きですし、六甲山も見える御前浜もいいですし、芝生がある鳴尾浜もリラックスできていいですね。皆様が好きな場所はどこですか?

がんの予後予測について

(2023年6月15日)

   がんの患者さんに「予後(寿命)は◯◯ヶ月程度です」と告知されることがありますが、この告知の予後期間は妥当性がない(ほとんど的中することがない)と言われています。その中で、予後予測を行うためのツールとして、①PaP スコア(Palliative Prognosis Score)と②PPI(Palliative Prognostic Index)の2つは妥当であると言われています。
   PaPスコア・PPIスコアともに専門知識を要しますが、PPIスコアは「体動量」「食事量」「浮腫」「呼吸困難」「せん妄」で判断するため、誰が見てもわかる「体動量」「食事量」に注目して極めて単純化すれば統計上は、

「ほとんど動けず、ほとんど食べられなくなれば、予後は週単位(3週間以内)です」

と表現できると思います。3週間以内となれば「会わせたい人にはできるだけ早く会わせてください」などと伝えることも可能だと思います。
   がんは急に命を奪われる心筋梗塞や脳梗塞とは異なり、見方によっては「時間が残された病気である」と考えることもできます。上記の予後の考え方を知っておくと、患者さんご本人、ご家族など周囲の方々も残された時間を有効に過ごす助けになるのではないかなと考えます。

キャンプが好きです

(2023年5月30日)

   コロナ禍からファミリーキャンプに行くようになりました。テントを立てること、火をおこして焚き火をすること、薪や炭を使って料理をすることなど、全てが手間のかかることです。しかし、大自然の中であえて不便な作業をすることで不思議と気持ちが解放されてスッキリしてきます。スノーピークの山井太社長は「キャンプで自然と触れることによって、人間性の回復してほしい」と言っています。この「人間性の回復」について少し考えてみたいと思います。
   我々が患者さんに提案するリハビリですが、リハビリテーション(Rehabilitation)は、”re”(再び、戻す)と”habilis” (適した、ふさわしい)から成り立っています。このリハビリテーションとキャンプは、「再び人間らしくなること」としてピッタリと重なるように思います。思えばリハビリも気持ちいいだけではない、あえて不便な作業を繰り返すことでまた動けるようになるものです。
   ストレスの多いこの社会、「どうすれば人間らしくいることができるのか」は重要なテーマだと思います。Life(人生・生活)のなかで、どのように気持ちを解放して日々を過ごしていくか、皆さんも少し考えてみませんか。

認知症の方の痛みの訴えを理解する方法
〜PAINADについて〜

(2023年4月20日)

    認知症のご家族を介護している方は、「本人が痛みや苦しみを感じているのかよくわからない」という方がよくいらっしゃると思います。そのような時に痛みを評価する方法として、”PAINAD(ペインエーディー)”という方法があります。

  1. 呼吸
  2. ネガティブな発声:
  3. 顔の表情
  4. ボディランゲージ
  5. 慰めやすさ


の5つの項目について、0, 1, 2の3段階で判断します。
(筆者でわかりやすく改変)

1. 呼吸

  • 0:正常
  • 1:いつも努力呼吸(がんばって呼吸している)
  • 2:雑音の多い努力呼吸(がんばって呼吸している)


2. ネガティブな発声

  • 0:なし
  • 1:いつもうめき声がある
  • 2:繰り返し大声で周りを困らせる


3. 顔の表情

  • 0:微笑んでいる/無表情
  • 1:悲しい/不機嫌な顔
  • 2:顔をゆがめている


4.ボディランゲージ

  • 0:リラックスしている
  • 1:緊張している/苦しんでいる
  • 2:剛直/殴りかかる


5. 慰めやすさ

  • 0:慰める必要なし
  • 1:声かけで気をそらすことができる
  • 2:慰めることができない


    これらを参考にすると、認知症で言葉でうまくコミュニケーションがとれず苦痛の具合が分かりづらい方でも把握をしやすくなるのではないでしょうか。どうぞご参考にしてください。


しくはっく

〜生老病死〜

(2023年4月19日)

    皆様は生活をしていて「どうしてこんなに苦しいのだろうか?」と感じる時はあるでしょうか。私にももちろんあります。そんな時は私は四苦八苦(特に四苦)を思い出すようにしています。
    全ての人に避けられない四つの苦しみとして、「生まれること」「老いること」「病むこと」「死ぬこと」の苦しみがあるとされています。2,500年前にブッダがそう説いたとのこと、遥か以前からこのような苦しみがあると言われていると、八苦も加えると個人的には「そらあ生きているだけで苦しいなぁ」と思ってしまいます。とはいえ、「人生苦しいことが多い」と思っていると、そんな中でも楽しみを見つけた時の喜びが大きく感じられることも事実です。そのように楽しみや喜びに感謝して日々を生きていければいいのかなぁと考えています。
   初めまして、どうぞよろしくお願いします。

ブログはじめます。

(2023年3月5日)

どうぞよろしくお願いします。